Aanvraagformulier Sport- en Vitaliteitsakkoord Vul onderstaand formulier in om eventueel aanspraak te maken op een tegemoetkoming voor jouw plan, project of evenement. Formulier Sport- & Vitaliteitsakkoord Lelystad Naam van de activiteit/het project:(Vereist) (Bijvoorbeeld: FitStap of Start met hardlopen.)Inhoudelijke beschrijving van de activiteit/het project:(Vereist)(Onder meer gekozen interventie / thema’s / programma.)Welk bedrag vraagt u aan voor uw activiteit/het project?(Vereist)Bedrag jaar 1Bedrag jaar 2 (optioneel)Bedrag jaar 3 (optioneel)(Bij een meerjarenaanvraag verdelen over 2 of 3 jaar)Heeft u momenteel een aanvraag lopen voor dit project bij een fonds of een andere subsidieverstrekker?(Vereist) Ja Nee Doelstelling van de activiteit/het project en het te verwachte resultaat:(Vereist)(Wat wilt u bereiken met deze activiteit/het project? Wat verwacht u van het resultaat? Enkele voorbeelden zijn: afname zorggebruik, aantal deelnemers of kwalitatieve effecten.) Beschrijving van de deelnemende doelgroep:(Vereist)(Een specifieke beschrijving van de deelnemende doelgroep. Denk aan leeftijd, sekse en andere algemene informatie over de doelgroep.)Begindatum activiteit/project:(Vereist) Dag Maand Jaar Einddatum activiteit/project:(Vereist) Dag Maand Jaar Locatie(s) waar de activiteit/het project plaatsvindt:(Vereist) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode (Wanneer de activiteit/het project op meerdere locaties gegeven wordt, kan dat in onderstaand vak aangegeven worden. Andere locaties voor uw activiteit/project:(Hier eventueel één of meerdere extra adressen aangeven)Aantal deelnemers aan de activiteit/het project:(Vereist)Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 999999 in.(Het aantal personen dat bij de organisatie of uitvoering van de activiteit is betrokken, dan wel aan de activiteit zelf deelneemt.)Benodigde materialen:(Vereist)(Te denken valt aan sportmaterialen, locatiehuur, inventaris of digitale hulpmiddelen.)Samenwerkende partners:(Vereist) Add Remove(Zijn er externe organisaties bij deze activiteit/project betrokken? Voeg rijen toe wanneer er meerdere organisaties aanwezig zijn!)Begroting(Vereist)Max. bestandsgrootte: 10 MB.Dekkingsplan(Vereist)Max. bestandsgrootte: 10 MB.Naam aanvrager:(Vereist) Voornaam Achternaam Organisatie/vereniging:(Vereist) Voornaam Telefoon:(Vereist)E-mailadres:(Vereist) Bankrekeningnummer:(Vereist)